《赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案》（2014）

HSDR－2014－01002

益赫政办发〔2014〕12号

益阳市赫山区人民政府办公室

关于印发赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案的通知

各乡、镇人民政府，街道办事处，龙岭工业园管委会，区直各单位，区属有关企业：

《赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

益阳市赫山区人民政府办公室  

2014年3月2日        

赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案

为进一步规范城镇职工医疗、生育保险工作，提高参保职工医保待遇，确保全区医疗、生育保险基金安全运行，根据上级有关文件精神，结合我区实际，对我区城镇职工医疗、生育保险的有关政策作适当调整完善，其具体方案如下：

一、关于城镇职工医疗、生育保险缴费基数、缴费率的调整及参保资金来源

（一）各行政事业单位职工参加城镇职工医疗保险，以我市上上年度月社会平均工资标准2770元为月缴费基数。高于月社会平均工资缴费基数的，按实际工资总额计算缴费，低于月社会平均工资标准缴费基数的按月社会平均工资标准缴费。单位按10%的标准计算缴费，在职职工个人按2%的标准计算缴费，退休职工不缴纳个人部分。属财政全额拨款的单位，财政按基本工资和津补贴（绩效工资）的10%安排医保金，财政预算安排后，医保金仍有差额的由单位自筹缴费。

（二）离休老干部、1－6级残疾军人及副处级以上退休干部参保，财政（或所在单位）按每人每年6000元的标准预算安排资金缴费。离休老干部、1－6级残疾军人及副处级以上退休干部的超支费用，医保经办机构要严格把关，每年由财政核实后，由财政足额安排。

（三）符合条件的离休干部配偶、遗孀参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分按每人每年1200元的标准由离休干部所在单位负责缴纳，离休干部所在单位被关闭、破产、改制、撤销的由财政予以适当安排，个人缴费部分按每人每年200元的标准由个人缴纳。

（四）乡镇、街道分流人员参加城镇职工基本医疗保险按行政事业单位缴费基数标准缴费，单位缴费部分按10%的标准计算缴费，未达退休年龄的个人按2%的标准计算缴费，退休人员不缴纳个人部分。单位负责缴纳的参保资金，由财政全额预算予以安排。

（五）企业退休军转干部、享受零就业家庭再就业援助的部分军队退役人员，包括安置在企业的转业志愿军（士官）、参加过对越自卫反击战二次入伍退役士兵、城镇复员士官、原8023部队退役人员、残疾军人、1954年11月1日以后入伍的参战退役人员和参加过核试验的军队退役人员、1954年10月31日前入伍的在乡复员老军人，参加城镇职工医疗保险以我市上上年度社会平均工资标准为缴费基数，单位缴费部分按6%的标准计算缴费，未达正常退休年龄的个人按2%的标准计算缴费，正常退休人员不缴纳个人部分。单位负责缴纳的参保资金，由财政予以适当安排。  

（六）改制、破产等特困企业退休人员、灵活就业退休人员参加城镇职工医保，按益劳社发〔2009〕99号文件规定参保缴费，只建住院统筹，不建个人账户。其参保缴费以我市上上年度年社会平均工资作为缴费基数，按5%的费率，一次性缴满最低缴费年限15年，并且逐年缴纳大病医疗统筹、意外伤害保险基金。对已参保的改制、破产等特困企业退休人员，由区财政予以适当安排补助资金。

（七）参加城镇职工医疗保险人员必须缴纳大病医疗统筹、意外伤害保险基金，其缴费标准为大病医疗统筹基金每人每年100元，意外伤害保险基金每人每年20元。

（八）生育保险基金征缴按《益阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作实施办法》(益人社发?2013?11号)文件规定，所有在职职工由单位按参保职工缴费基数0.7%的标准缴费参保，职工个人不缴纳生育保险费。

二、调整城镇职工医疗、生育保险待遇

（一）参加城镇职工医疗保险人员住院医疗费支出报销：享受基本医疗政策报销最高医疗费发生额为6万元；享受大病医疗政策报销最高医疗费发生额由原来的18万元提高到20万元；享受生育保险医疗费报销的实行生育保险单病种全额付费，女职工在职期间符合政策的生育和终止妊娠规定假期内，由生育保险基金发放生育保险津贴，其单位不再发放规定假期内工资。

（二）享受医疗保险待遇的参保人员，住院医疗费用剔除个人自付部分，在单病种限额范围内，扣除起付线后，按如下方式支付：起付线以上至1万元以内的，在职职工自付10%，医保基金支付90%，退休人员自付5%，医保基金支付95%；1万元以上至6万元以内的，在职职工自付5%，医保基金支付95%，退休人员自付1.5%，医保基金支付98.5%；患重大疾病经评审鉴定后属大病医疗保险范围内的病种，医疗费用在6万元以上至20万元以内的，个人自付5%，医保基金支付95%。超单病种范围的医疗费用医保基金支付45%。

（三）享受医疗保险待遇的参保人员，住院起付线标准：区内基层卫生服务机构年内首次为200元，年内二次及以上为300元；一级及无等级医院年内首次为400元，年内二次及以上为400元；二级医院年内首次为700元，年内二次及以上为400元；市内三级医院年内首次为900元，年内二次及以上为500元；市外三级医院及非定点医院年内首次为1200元，年内二次及以上为900元。

（四）享受医疗保险待遇的参保人员，转益阳市中心医院住院治疗的医疗费用支出，个人先自付10%；市内非定点医院住院医疗费用支出，个人先自付15%；转省级定点医院住院医疗费用支出，个人先自付15%；转省内和省外非定点医院住院医疗费用支出，个人先自付20%（离休老干部除外）。

（五）离休老干部及1－6级残疾军人医疗费用报销，按湖南省离休干部医疗保险《三个目录》实用手册的规定执行。对未按规定在定点医院和协议零售药店（门诊部）门诊购药所发生的费用，一律不予补助报销。定点医院和协议零售药店必须严格按照药品《目录》供药，不得供应保健品、日常生活用品或《目录》外药品，不得将其列入报销汇总清单，违者将按有关规定从严予以处罚。

（六）参保对象中尿毒症患者如需在门诊接受血透、腹透治疗，经区医保中心审批后，按血透每人每年最高限额48000元、腹透每人每年最高限额55000元的标准在定点医疗单位接受治疗，患者个人自付10%，医保基金支付90%。

（七）参保对象中因肾移植术后服用抗排斥药的，经区医保中心审批后，按每人每年最高限额46000元的标准根据有关规定到定点药店购药，患者个人自付10%，医保基金支付90%。

（八）参保对象中意外伤害患者经区医保中心调查后无第三方责任的，其住院医疗费用按单病种费用控费后再按有关规定报销，年内最高医疗费用支出发生额限额为5万元，每次住院不超过180天。

抄送：区委办，区人大办，区政协办。

益阳市赫山区人民政府办公室          2014年3月2日印发