赫山区调整城镇职工医疗生育

　　HSDR－2016－01002

　　益赫政办发〔2016〕2号

益阳市赫山区人民政府办公室

关于印发《赫山区调整城镇职工医疗生育

保险有关政策实施方案》的通知

各乡、镇人民政府，街道办事处，龙岭工业园管委会，区直各单位，区属有关企业：

　　《赫山区调整城镇职工医疗生育保险有关政策实施方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

　　益阳市赫山区人民政府办公室

　　2016年1月18日

赫山区调整城镇职工医疗生育保险

有关政策实施方案

　　为进一步规范城镇职工医疗、生育保险工作，提高参保职工医保待遇，确保全区医疗、生育保险基金安全运行，根据上级有关文件精神，结合我区实际，对我区城镇职工医疗、生育保险的有关政策作适当调整完善，现制定具体方案如下：

　　一、城镇职工医疗、生育保险缴费基数、缴费率的调整及参保资金来源

　　（一）区内各用人单位职工参加城镇职工基本医疗保险，以我市2014年社会平均工资（3546元/月）为缴费基数标准，职工工资总额高于2014年全市社会平均工资300%以上部分不作为缴费基数，低于2014年全市社会平均工资标准的以2014年全市社会平均工资为缴费基数。各行政机关、事业单位由单位按缴费基数10%（含4%公务员补充医疗）的标准计算缴费，在职职工个人按缴费基数2%的标准计算缴费，退休职工个人不缴纳基本医疗保险费。属财政全额拨款的单位，财政按基本工资和津补贴（绩效工资）的10%安排医保金；财政预算安排后，医保金仍有差额的由单位自筹缴费。各企业、社会团体、民办非企业单位由单位按缴费基数6%的标准计算缴费，在职职工个人按缴费基数2%的标准计算缴费，退休职工个人不缴纳基本医疗保险费。

　　任何单位和个人不得无故欠缴、漏缴和拒缴城镇职工基本医疗保险费。单位或个人不按时缴纳基本医疗保险费的，医保经办机构从下月起停止支付医疗保险费用。

　　（二）离休老干部和副处级及副处级以上退休干部参加城镇职工基本医疗保险，由财政（或所在单位）按每人每年6000元预算安排资金参保缴费；一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险，由民政部门（或所在单位）按每人每年12000元安排资金参保缴费。离休老干部、副处级及副处级以上退休干部和一至六级残疾军人的超支费用，医保经办机构要严格把关，其超支费用由财政核实后予以足额安排。

　　（三）符合条件的离休干部配偶、遗孀参加城镇职工基本医疗保险，单位缴费部分按每人每年1800元的标准由离休干部所在单位负责缴纳，离休干部所在单位关闭、破产、改制、撤销的由财政予以适当安排，个人缴费部分按每人每年200元的标准由个人缴纳。

　　（四）乡镇、街道分流人员参加城镇职工基本医疗保险按行政事业单位缴费基数标准缴费，单位缴费部分按10%的标准计算缴费，未达退休年龄的个人按2%的标准计算缴费，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。单位负责缴纳的参保资金，由财政全额预算予以安排。

　　（五）企业军转干部、享受零就业家庭再就业援助的部分军队退役人员参加城镇职工基本医疗保险，以我市2014年社会平均工资标准为缴费基数，单位缴费部分按6%的标准计算缴费，未退休人员个人按2%的标准计算缴费，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。单位负责缴纳的参保资金，由财政予以适当安排。  

　　（六）国有破产改制困难企业、参加了养老保险的区以上集体破产改制困难企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险，按益劳社发〔2009〕99号文件规定，只建住院统筹，不建个人账户，其参保以我区2013年城镇职工医保缴费基数增加8%作为缴费基数，按5%的费率，一次性缴满最低缴费年限15年，并且逐年缴纳大病统筹、意外伤害医疗保险基金。对已参保的破产改制困难企业退休人员，由财政适当安排补助资金。

　　（七）参加城镇职工基本医疗保险人员必须缴纳大病统筹、意外伤害医疗保险基金，其缴费标准为大病统筹医疗保险基金每人每年100元，意外伤害医疗保险基金每人每年20元。

　　（八）生育保险缴费标准由参保职工缴费基数的0.7%下调至0.5%，由各用人单位为参加了城镇职工基本医疗保险的在职职工缴费参保，职工个人不缴纳生育保险费。

　　二、城镇职工医疗、生育保险待遇

　　（一）参加城镇职工基本医疗保险人员住院医疗费支出报销：享受基本医疗政策报销最高医疗费发生额为6万元；享受大病医疗政策报销最高医疗费发生额由原来的20万元提高至25万元；享受生育保险医疗费报销的实行生育保险单病种全额付费，女职工在职期间符合政策的生育和终止妊娠规定假期内，由生育保险基金发放生育保险津贴，其单位不再发放规定假期内工资。

　　（二）享受医疗保险待遇的参保人员，住院医疗费用剔除个人自付部分，在单病种限额范围内，扣除起付线后，按如下方式支付：起付线以上至1万元以内的，在职职工自付10%，医保基金支付90%；退休人员自付5%，医保基金支付95%。1万元以上至6万元以内的，在职职工自付5%，医保基金支付95%；退休人员自付1.5%，医保基金支付98.5%。患重大疾病经评审鉴定后属大病医疗保险范围内的病种，医疗费用在6万元以上至25万元以内的，个人自付5%，医保基金支付95%。超单病种控费的政策范围内医疗费用，医保基金支付50%。

　　（三）享受医疗保险待遇的参保人员，住院起付线标准：区内基层卫生服务机构年内首次为200元，年内二次及以上为300元；一级及无等级医院年内首次为400元，年内二次及以上为400元；二级医院年内首次为700元，年内二次及以上为400元；市内三级医院年内首次为900元，年内二次及以上为500元；市外三级医院及非定点医院年内首次为1200元，年内二次及以上为900元。

　　（四）享受医疗保险待遇的参保人员，转益阳市中心医院住院治疗的医疗费用支出，个人先自付10%；市内非定点医院住院医疗费用支出，个人先自付15%；转省级定点医院住院医疗费用支出，个人先自付15%；转市外非定点医院住院医疗费用支出，个人先自付20%。未经审批在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，医保基金不予支付。

　　（五）离休老干部、一至六级残疾军人和副处级及副处级以上退休干部在区内定点医疗机构或经审批后在区外医疗机构住院治疗发生的医疗费用，按照离休干部住院报销标准，在《湖南省离休干部医疗保障<三个目录>实用手册》（以下简称《三个目录》）范围内按实全额报销。离休老干部、一至六级残疾军人和副处级及副处级以上退休干部门诊购药须报区医疗保险管理所审批后，在指定定点医疗机构、协议零售药店进行门诊治疗或购药，报账时须提供二级及以上定点医疗机构疾病诊断证明、处方、费用清单和电脑发票，做到处方用药与病情相符，费用清单与处方相符，发票金额与费用清单相符，符合以上规定的门诊购药费用，在《三个目录》范围内按实全额报销。离休老干部、一至六级残疾军人和副处级及副处级以上退休干部未在定点或审批的医院住院发生的医疗费用和未经审批发生的门诊购药费用，一律不予补助报销。定点医疗机构和协议零售药店必须严格按照《三个目录》供药，不得将保健品、日常生活用品或《三个目录》外药品列入报销汇总清单，不得违规为参保人员开具医药发票，违者将按有关规定从严予以处罚。

　　（六）参保对象中尿毒症患者如需在门诊接受血透、腹透治疗，经区医疗保险管理所审批后，按血透每人每年最高限额48000元、腹透每人每年最高限额55000元的标准在定点医疗单位接受治疗，患者个人自付10%，医保基金支付90%。

　　（七）参保对象中因肾移植术后服用抗排斥药的，经区医疗保险管理所审批后，按每人每年最高限额46000元的标准根据有关规定到定点药店购药，患者个人自付10%，医保基金支付90%。

　　（八）参保对象患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森综合症、重症肌无力和类风湿关节炎（重症、关节变形者）共十一种疾病，可按相关规定申请特殊病种门诊医疗。特殊病种门诊医疗年度发生限额为2000元，在职职工按75%的标准报销，退休职工按80%的标准报销。超范围的诊疗项目和药品，由个人负担。本年度住院二次以上（含二次）和年度内医疗费用总额超过大病互助封顶线以上的患者，不能享受特殊病种门诊医疗待遇。

　　（九）参保对象中意外伤害患者经区医疗保险管理所调查后无责任方的，其住院医疗费用按单病种费用控费后再按有关规定报销，年内最高医疗费用支出发生限额为6万元，每次住院不超过180天。

　　抄送：区委办，区人大办，区政协办。

　　益阳市赫山区人民政府办公室             2016年1月18日印发