益阳市赫山区医疗保障局2022年度部门整体支出绩效评价报告

益阳市赫山区医疗保障局

2022年度部门整体支出绩效评价报告

一、基本情况

赫山区医疗保障局是区政府工作部门，为正科级。主要职责和宗旨是负责拟定全区医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划和标准，并组织实施；贯彻实施医疗保障基金监督管理办法，监督管理相关医疗保障基金，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革；贯彻实施全区医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制，组织拟定并实施长期护理保险制度改革方案；贯彻实施城乡药品、医用耗材、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。监督实施药品、医用耗材的招标采购政策；贯彻实施药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策；负责指导、监督全区医疗保障经办和公共服务体系、信息化建设。在职职工5人，全额5人。内设办公室、待遇保障与医药服务管理股、基金监管与大病救济股、政策法规与行政审批股、稽核与医药价格股五个股室。各部门之间相互协调、相互配合，做到既分工又合作。

二、一般公共预算支出情况

（一）基本支出情况

2022年部门决算支出是1078.05万元，基本支出278.05万元，占总支出的25.79%，其中：机关事业单位基本养老保险缴费支出6.25万元、其他社会保障和就业支出50万元、事业单位医疗支出3.71万元、行政运行支出118.38万元（本单位的行政运行经费是指为保障单位正常运转、完成日常工作任务而发生的开支，包括基本工资26.39万元、津贴补贴13.26万元、奖金7.77万元、伙食补助2.28万元、职业年金0.16万元、其他社会保障缴费0.13万元、住房公积金7.30万元、医疗费0.32万元以及商品和服务支出58.66万元、资本性支出2.10万元）、其他医疗保障管理事务支出82.84万元、其他卫生健康支出11.27万元、其他支出5.60万元；项目支出800万元，占总支出的74.21%，全部用于其他巩固脱贫衔接乡村振兴支出。

2022年部门决算收入是1078.05万元，其中财政拨款收入1072.46万元，其他收入5.60万元。

（二）项目支出情况

项目支出为800万元，占总支出的74.21%，全部为健康扶贫一站式兜底资金。2022年项目支出相比去年增加200万元，主要是因政策原因，健康扶贫财政兜底资金有所增长。

政府性基金预算支出情况

本单位无政府性基金预算支出。

四、国有资本经营预算支出情况

本单位无国有资本经营预算支出。

五、社会保险基金预算支出情况

城乡居民医保2022年预计全年支出64839.19万元，城镇职工预计全年支出20783.39万元。

1、基本医疗保障情况。截止12月，城乡居民基本医疗保险待遇支出50495.06万元，其中住院支出42174.49万元，门诊慢特病支出3372.12万元，普通门诊统筹4948.45万元。 城镇职工基本医疗保险待遇支出19002.98万元，其中统筹基金总支出10075.86万元（住院统筹支出8823.51万元;门诊统筹支出766.87万元;生育医疗费用支出121.34万元;生育津贴支出364.15万元；），个人账户基金总支出8927.11万元。职工个人账户支出8688万元；其他支出140.81万元；转移支出8.32万元。

2、大病补偿情况。2022年，划转用于城乡居民大病保险支出共6329.67万元，其中大病保险待遇支出6152.87万元，大病保险其他支出176.80万元。

3、医疗救助保障情况：2022年城乡医疗救助共1471.31万元。其中资助参保支出381.92万元，住院救助支出979.32万元，门诊救助支出110.07万元。

4、疫情防控保障情况：城乡居民新冠疫苗接种先行支付3260.95万元；城镇职工新冠疫苗接种已实际支出140.81万元，预计2022年待支出40万元。

六、部门整体支出绩效情况

上级各项资金都按时到位，按资金来源的要求专款专用。全区医保资金金额大，覆盖面广，受益人数多。为了管理好这些资金，2022年我区医疗保障工作在区委、区政府和上级主管部门的正确领导下，在区直各有关部门的大力支持和配合下，认真贯彻落实上级医疗保障有关政策法规及文件精神，在确保基金安全的前提下，充分发挥基金效益，参保群众受益度不断提高，社会效益明显。参保对象对工作满意度95%。完善一站式服务平台，提高了群众报账效率、优化报账流程。参保群众对城乡居民医保工作开展比较满意。现行的城乡居民医保制度更优质、更实际，参保居民的获得感和满意度不断提高。

七、存在的问题及原因分析

（一）基金征缴难度持续增大

2023年城乡居民医保征缴已经开始，医保个人缴费为350元/人，比2022年又增加30元/人，随着缴费基数逐年升高，部分群众参保意愿下降，加上外出务工人员持续增长，乡镇、街道（园区）因多种原因推进力度不够等多方面因素，我区医保基金征缴压力进一步增大。

（二）紧密型区域医疗卫生共同体建设试点和按区域点数法总额预算、按病种分值（DIP）付费试点进展缓慢

目前我区还是以传统的按项目付费为主，推行单病种付费进展不大，医共体建设试点和DIP试点工作的推进辛苦而艰难，做到患者有序转诊、实现大病不出区、减轻群众医疗负担还有较大的差距，实现医、患、保三方共赢依然任重道远。

（三）医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的政策执行资金压力大

按照《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（湘医保发〔2021〕29号）文件精神，对以往困难群众参保资助及医保待遇保障政策进行了调整。尤其是随着医疗救助的补偿力度、覆盖广度的增加，医疗救助资金吃紧。一是资助参保人员类别、人数扩大。资助资金由2021年的359.66万元增加至2022年的381.92万元，增加22.26万元。二是在市级统筹文件的统一实施下，门诊救助和住院救助覆盖人群和救助力度大幅提高，以今年上半年的支付数据为基数，预测全年门诊和住院救助救助人次、支出费用将达到32772人次和2856万元，相比2021年门诊救助和住院救助支出费用1271.26万元，2022年将增加约1585万元，全年环比总计将增加约1600万元，医疗救助资金入不抵支的困难进一步显现。

（四）机关、二级机构基本运行保障难

一是人才紧缺。赫山区医疗保障局行政编制6名，下设医疗保障事务中心全额拨款事业编制25名，目前空编3人，其中调出专业财务人员到区财政局后没有及时补充，工资待遇发放、结算等重要业务无人交接。另有在岗不在编人员共11人，其中借调人员9人（卫健系统建制托管5人，医院借调4人）、临聘人员2人。由于历史原因，在岗无编问题一直无法解决，局机关3个股室岗位人员均由医疗保障事务中心人员兼任，存在一定程度的调剂兼顾和混岗的情况，显然，这与我区医保工作的开展不相适应，也与国家大力发展医疗保障事业的形势不相适应。二是基本运行经费缺口较大。医保信息平台每年需支付系统维护费25万元；打击欺诈骗保专项工作经费每年需20万元；局机关运行经费30万元（水电、物业、乡村振兴、党建、工会、创文、创卫等），特别是区医疗保障事务中心作为区医疗保障局的二级机构，共有工作人员32人，其中财政统发工资22人，非统发工资10人。2022年职工工资、社保、医保、住房公积金等经费缺口达97万元。三是基础设施建设条件较差。局机关办公地点位于福泽大厦后栋二楼，3间办公室，一间会议室。下设二级机构医疗保障事务中心办公地点位于福泽大厦二楼，服务窗口18个和3间办公室。其余3个股室办公地点位于益阳大道康复医院六楼，有6间办公室（借用）。全局办公地点分三个区域，对工作的衔接和人员的管理造成很大的难度。

八、下一步改进措施

（一）确保基金征缴稳健发展

调整和完善筹资机制，明确政府、用人单位、个人的责任，形成合理分担机制，提高可持续性。一是税务部门、区医保局进一步完善征缴系统，加强征收人员培训，加大筹资宣传力度，及时做好相关数据对接，确保医保系统与征缴系统“无缝对接”。二是区统计、区卫健、区民政、区残联等部门，进一步核准我区当前人口信息，确定筹资任务，同时区乡村振兴等相关部门做好困难群众数据信息对接共享，确保突出抓好困难群众及时享受相应医保待遇。

（二）加快落实医保改革举措

1、加快推进紧密型区域医疗卫生共同体建设试点工作。

积极支持配合卫健部门，确保实现医疗卫生机构提质提效、充分发挥医保基金保障效能、建立医疗卫生机构与疾病防控机构同向激励机制和医疗、医保、患者三方利益相容的目标。

2、稳步推进区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）支付方式改革。按照上级医保部门的统一部署，全区所有对接湖南省医保信息平台的协议定点医院全部完成系统接口改造等基础工作。加快推进建立现代化数据治理机制，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗付费体系。

3、全面巩固医疗保障脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接。合理确定困难群众资助参保政策、增强基本医疗保障功能、提高大病保障能力、夯实医疗救助托底保障等举措，实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化平稳过渡，助力我区乡村振兴战略全面推进。

4、全面落实职工基本医疗保险门诊共济保障政策。全面落实《益阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（益政办发〔2022〕20号）文件精神，按照国家、省、市的部署要求，切实做好革职工医保个人账户改、建立职工医保普通门诊统筹、统一职工医保慢特病门诊保障，完善个人账户使用管理。

（三）进一步强化基金监管

按照省、市统一部署，做好我区医保基金整治“后半篇文章”。一是严把事前源头关，从源头监管入手，采用DIP付费改革医疗机构付费方式，推广医保智能监审事前、事中、事后监管系统，积极探索异地就医协同监管；二是严把事中管理关，完善经办机构内部管理，构建了一套内部权力制约和风险管控体系，严格执行基金拨付、审核等财务机制；三是严把事后检查关，结合日常监管和突击检查，对全区定点医药机构实行全覆盖检查，持续开展集中整治“回头看”，积极参与省、市飞行检查、交叉检查，重拳打击欺诈骗保行为，加强公安、卫健等跨部门协同监管,形成一案多查、联合惩戒综合效应。

（四）持续提升医保经办服务质效

按照省定“真抓实干”督查激励考核要求，优化医保领域便民服务，落实“跨省通办”“全市通办”“一网通办”，实现市内住院和门诊、购药无门槛直接结算。推进医保经办管理服务体系建设，巩固医保“15分钟服务圈”，全面推进智能监审医保电子医保凭证全流程应用。提升医保规范化管理水平，落实全市统一的经办服务事项清单、操作规范、内控流程等。

九、其他需要说明的情况

无其他需要说明的情况。

赫山区医疗保障局

2023年6月9日

2022年度部门整体支出绩效自评指标计分表