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益阳市赫山区人力资源和社会保障局关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查中发现的违规问题暨市专项行动“回头看”检查移交问题的处理通报

作者: 发布时间: 2019-01-31 11:09:50 信息来源:区人社局

 

益阳市赫山区人力资源和社会保障局

关于打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查中发现的违规问题暨市专项行动回头看检查移交问题的

处理通报

 

区属各协议医疗机构、各协议零售药店、各参保人员:

根据《益阳市赫山区开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》具体工作安排,区人民政府组织区人力资源和社会保障局、区卫生和计划生育局、区公安分局、区食品药品监督管理局于20181223日开始在全区范围内开展专项行动联合检查,发现部分协议医疗机构、协议零售药店和参保人员存在违规行为;对市打击欺诈骗取医疗保障基金回头看检查移交给我区处理的协议医疗机构的违规行为进行了核实。根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》及医保服务协议有关规定,经研究,决定对协议医药机构和参保人员的违规行为作出处理,现将有关违规行为和处理结果通报如下:

一、区打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动检查中发现的问题及处理情况

(一)协议医疗机构

1.益阳百信医院

1)财务制度不完善。财务科和医院收费室无法提供住院预缴款及病人自付部分缴款等财务凭证。

220187月之前药品进销存数据无法提供,抽查3种药品进销存数量不符,注射用头孢曲松钠期初存量2690支,购入2875支,使用5018支,实际库存487支,盈亏60支;注射用头孢哌酮舒巴坦纳期初库存量5991支,购入2469支,使用7613支,实际库存579支,盈亏268支;阿莫西林胶囊期初库存量14盒,购入63盒,使用41盒,实际库存16盒,盈亏20盒。

3)医技科生化检验数据不全,未能提供完整数据;放射科胶片申领未做登记无法提供数据。

4)存在一户多人同病种住院情况和同一病人重复多次住院情况,如叶某娥、陈某舟、陈某先属同一家庭成员,患同一病种混合痔住院,病历记录雷同,住院费用雷同,体查中并无手术指征,存在过度治疗;熊某贞两年来3次在该院住院,第一次混合痔手术,无手术同意书、无手术指征,第二次慢阻肺入院,头曲使用不规范一日一次用药,未分开用药,第三次慢支急发并肺部感染,头曲使用不规范,乙肝、肝功能、肾功能重复检查,病历未按再次入院书写;夏某良,两年来4次住院,肝功能、肾功能重复多次检查,病历未按再次入院书写。

5)存在医院派车辆接送出入院病人的现象。抽查住院信息电话回访,3户家庭计8人次住院情况回访属实,但反映住院时医院派车辆对住院病人进行接送。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第六条第134项规定,决定对违规行为处以扣款3785;对医院负责人进行约谈,要求积极整改;对该院处以暂停医保服务协议三个月,暂停期满后视整改情况决定是否续签服务协议。

2.爱尔医科医院

1)存在分解住院现象。张某春,男,83岁,2017年在医院住院两次,于同一天出院后再次入院。

2)存在重复检查现象。王某和,于2018年在该院住院两次,乙肝、丙肝、肝功能、HIV和梅毒等检查项目重复检查。                

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第六条第710项规定,决定对违规行为处以扣款7722;并对该院负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

3.资江机职工医院

1)存在财务凭证的附件原始凭证缺失的现象.

2)存在放射科胶片耗材进出库无台账登记,未做统计的现象。

3)存在诊断依据不足,过度检查、无指征用药等问题。出院病人曹某毛(病案号:21534),诊断患右足痛风,肝Ca介入术后,生化尿酸检查正常,对痛风诊断不支持,相关检查:B超、放射、心电图无报告;曹某全诊断患肩周炎,存在DR过度检查3个部位,曲克芦丁注射属无指征用药;曹某莲诊断患痛风,右足皮肤软组织感染,生化尿酸检查不高,血R查血象不高,中性不高,头孢哌酮舒巴坦钠属无指征用药;曹某桂诊断患带状疱疹,眩晕证,抗生素、长春西汀属无指征用药;曹某林诊断患痛风,卜某梅诊断患腰突,长春西汀注射剂属无指征用药。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第六条第710项规定,决定对违规行为处以扣款2000元;并对该院负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

4.益阳南方骨科医院

1)存在未足额收取住院费或减免自付部分现象,医院对住院病人曹某香(住院号:0012243),符某珍(0012250)共违规减免2414.15元。

2)存在病历资料不全现象,在院病人5人(郑某茂、汤某香、何某兰、汤某辉、王某仙)无病志。

3)存在虚记医疗费用现象,在院病人王某仙虚记输液治疗费31.6元;2017年住院病人陈某军虚记DRC臂透视费335元。

4)存在药品进销存账实不符、住院病人诊断依据不足、无指征用药等问题。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第六条第134项规定,决定对违规行为处以扣款18133元;并对该院负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

5.泥江口中心卫生院

1)医保信息管理不完善。3名在院病人未实时录入住院信息,4人床位信息录入错误,13名出院病人未实时作出院登记。

2)存在夫妻同时住心血管内科,未按规定向医保所申报备查。

3)存在住院病人不在院现象,夏某安检查时全天未在院。

4)存在特困供养人员、贫困人口重复多次住院现象。

5)理疗科存在住院病历雷同、虚记大小便化验费用及数据等问题。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第四条第二项第5款和第六条第31420项规定,决定对违规行为予以扣款7937元;并对该院负责人和理疗科主任进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

6.桃花仑街道社区卫生服务中心

1)医保信息管理不完善。4人床位信息录入错误,7人出院未实时作出院登记。

2)诊断依据不足,实际病种与住院诊断不符。张丽诊断急性盆腔炎,诊断依据不明确,糖化血红蛋白检测无指征,核对清单,胰岛素用药无医嘱无指征,阴道分泌物检查无报告单;陈某,2018年度在本院住院5次,诊断盆腔炎4次,宫内膜炎1次,盆腔炎入院病历书写雷同。电话回访陈某时,其反映住院属实,其中20183月份因人流术在医院住院,与病历记录盆腔炎诊断不符。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第四条第二项第25款和第六条第27项规定,决定对违规行为处以扣款8061元;对该院负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

7.泉交河卫生院、泥江口桥头肛肠医院、岳家桥中心卫生院、益阳市第三人民医院

对上述4家医院的违规行为,根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第四条第二项第2款规定,决定对此4家医院负责人进行约谈,要求15日内整改到位。

(二)协议零售药店

1.益丰大药房赫山店

1)违规为参保人员开具药费发票 15张,总计18207.2 元。

2)违规为参保人员用医保卡刷卡消费婴儿配方奶粉1532元。

3)违规连续刷卡3人,刷卡总额6300元,无处方及明细备查。

根据《益阳市赫山区城镇职工基本医疗保险协议零售药店管理服务协议》第二条第712项规定,决定对该药店处以暂停医保服务协议3个月;对违规行为处以扣款26039.2元;对药店负责人进行约谈,要求积极整改,暂停期满后视整改情况决定是否续签服务协议。

2.赫山区益宁大药房

1)违规为参保人员蔡某某2295元食品消费开具药费发票。

2)违规连续刷卡6人,刷卡总额9000元,其中7870元无处方及明细备查。

根据《益阳市赫山区城镇职工基本医疗保险协议零售药店管理服务协议》第二条第712项规定,决定对该药店处以暂停医保服务协议3个月;对违规行为处以扣款10165元;对药店负责人进行约谈,要求积极整改,暂停期满后视整改情况决定是否续签服务协议。

3.赫山区济欣堂药行

1)存在以医保卡购买日化用品及冲抵外院照片费用现象。

2)违规连续刷卡1人,刷卡总额4363元,无处方及明细备查。

根据《益阳市赫山区城镇职工基本医疗保险协议零售药店管理服务协议》第二条第7项规定,决定对该药店处以暂停医保服务协议3个月;对违规行为处以扣款4363元;对药店负责人进行约谈,要求积极整改,暂停期满后视整改情况决定是否续签服务协议。

4.益丰大药房青年东路店

违规连续刷卡3人,刷卡总额4500元,无处方及明细备查。

根据《益阳市赫山区城镇职工基本医疗保险协议零售药店管理服务协议》第二条第7项规定,决定对违规行为处以扣款4500元,并对药店负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

5.赫山区龙康大药房

违规连续刷卡4人,刷卡总额11200元,无处方及明细备查。

根据《益阳市赫山区城镇职工基本医疗保险协议零售药店管理服务协议》第二条第7项规定,决定对违规行为处以扣款11200元,并对药店负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

6.赫山区金辉大药房

未设立区医保监督电话;违规连续刷卡4人,刷卡总额13200元,无处方及明细备查。

根据《益阳市赫山区城镇职工基本医疗保险协议零售药店管理服务协议》第二条第7项规定,决定对违规行为按相关规定处以扣款13200元,并对药店负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

7.益阳市人民药店连锁有限公司泥江口店

违规为参保人员开具药费发票10张,总计11181元,经查明细有儿科、妇科用药和保健品消费,无处方留存备查。                                             

根据《益阳市赫山区城镇职工基本医疗保险协议零售药店管理服务协议》第二条第12项规定,决定对违规行为按相关规定处以扣款11181元,并对药店负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

8.老百姓七里桥店

违规连续刷卡2人,刷卡总额2700元,无处方及明细备查。

根据《益阳市赫山区城镇职工基本医疗保险协议零售药店管理服务协议》第二条第7项规定,决定对违规行为按相关规定处以扣款2700元,并对药店负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

(三)参保人员医药费用票据

16级残疾军人胡某为白血病患者,2018年在河北陆道培医院进行了骨髓移植手术,后期在河北和北京进行检查和门诊治疗。2018年,胡某委托家人办理住院报销13次,共计补偿62.65万元;12月,胡某又委托其母亲申报补偿门诊医疗费用469800元。专项行动检查组组织专业技术人员和公安干警赴河北和北京进行了调查,发现其住院情况属实,但门诊不合理医疗费用达417214.33元。

决定对胡某不合理门诊医疗费用417214.33元予以核减,不予补偿,并对胡某及其母亲进行约谈。

二、市打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看检查中移交的问题及处理情况

1、益阳诚仁医院:1210检查组在该院检查发现该院存在用药不合理,麻醉、手术收费不规范,存在分解计费、重复收费;入院自付款手续、退款依据及签名不完善;大量财务凭证无附件等问题。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第六条第49项规定决定对该院负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位;对违规行为处以扣款3940元。

2益阳仁慧医院:1217检查组对该院实行检查发现该院HIS系统基本功能不具备,市本级职工医保病人未录入医院系统;血常规检查设备不能正常使用,院方自诉近几个月来血常规检验均由益阳市眼科医院化验室来做;抽查112份病历发现有24份检查报告日期有涂改;治疗方案雷同、诊断不规范、部分构成诊断的核心要素缺乏;质子泵抑制剂使用不规范,血管活性药物、抗生素的不规范使用普遍存在;药品价格存疑等问题。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第六条第789项规定,决定对该院负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位;对违规行为处以扣款11313元。

3赫山区沧水铺中心卫生院:存在医疗文书记载与费用清单不符;医疗文书不完善,不具备诊断依据支撑;存在分解住院现象;医院管理存在签字审批不实;药品进、销、存存疑等问题。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第四条第二项第25款和第六条第10项规定,决定对该院负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位;对违规行为处以扣款11625元。

4赫山区八字哨卫生院:发现下午住院病人有不在床的情况;抗生素使用极不规范;冷敷无医嘱;质子泵抑制剂使用基本无指征;病历文书不规范、诊断重要性依据缺失;医嘱、病程记录未记录;护理等级均为一级;部分药物使用不合格,部分基层医疗机构必须配置的设备缺失;入院自付款手续不完善;2018扶贫款补助补偿明细有签名无经办机构盖章;药房自开院至今无药品盘底记录,系统导出的201712120181130之前的入库、出库销售记录中人卫系统出库数据不准确等问题。

根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第四条第二项第2款和第六条第79项规定,决定对该院负责人进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位;对违规行为处以扣款1793元。

5益阳赫山区大桃医院:经核实,该院违规情节较轻,根据《赫山区医疗保险稽查审核实施暂行办法》第四条第二项第2款规定,决定对该院进行约谈,要求15日内对违规行为整改到位。

希望各违规协议医药机构高度重视,对违规行为积极整改,同时要举一反三,认真查找医保工作中的不足之处,进一步完善管理制度;违规参保人员要进行深刻反省,在今后的诊疗过程中,要严格按照医疗保险有关规定办理申报和补偿手续。其他各协议医药机构和参保人员要引以为戒,严格遵守医疗保险有关政策及服务协议相关规定,坚决杜绝违规行为的发生,共同促进我区医疗保险事业健康持续地发展。

 

 

益阳市赫山区人力资源和社会保障局

                                             2019125

 

 

 

 

 

报:益阳市城镇职工医疗保险基金管理处

发:区属各协议医疗机构、各协议零售药店、各参保人员

益阳市赫山区人力资源和社会保障局办公室       2019125印发