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益阳市市本级城镇职工基本医疗保险指南

作者:卫生局 发布时间: 2011-12-08 09:15:51 信息来源:卫生局

 

  1、什么是基本医疗

  所谓基本医疗,是指职工在患病时,能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的医疗技术,它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。

  基本医疗保险的保障水平要与当地经济和生产力发展水平相适应,要与财政和用人单位经济承受能力相适应。

  2、城镇职工基本医疗保险缴费标准

  基本医疗保险费由单位和个人共同缴纳。单位按上年度职工工资总额的6%缴纳,个人按上年度工资总额的2%缴纳,退休人员按上年度养老金的4%缴纳(1997年前视同缴费年限加实际缴费年限达到男30年,女25年且实际缴费年限超过15年的退休人员不再缴纳)。灵活就业人员基本医疗保险按上年度市平工资的5%缴纳(不建个人帐户)。大病医疗保险费按年人平100元的标准缴纳,意外伤害保险费按人平10元的标准缴纳。公务员医疗补助按上年度职工工资总额的5%缴纳,非公务员单位补充医疗保险按每人年平60元标准缴纳。

  3、个人帐户划入比例

  建立了个人帐户的人员,个人帐户从单位缴费部分划入比例是:45岁以下参保人员,按本人工资总额的0.7%划入;46岁以上参保人员,按本人工资总额的1.2%划入。退休人员按退休费的3.4%划入。公务员医疗补助中的3%划入个人帐户。

  4、个人帐户用途

  个人帐户主要用于支付门诊医疗费。门诊就医,可自愿选择市区内任何一家服务态度好、药价低廉的定点门诊或协议零售药店购药。小病小伤尽量在门诊或药店就诊购药,因为用个人帐户的钱自己不要负担,小病盲目住院个人要负担起付线(门槛费)和分段自付,个人负担偏重,也不利于发挥统筹基金的调剂使用。

  5、什么是医疗保险卡(IC卡),如何使用和管理

  医疗保险卡(IC卡)是参保职工门诊、住院就医的合法凭证,参保职工凭IC卡,可任意选择所有定点门诊和协议药点刷卡治疗和购药,还可在定点医院住院时作为医疗费结算凭证。因此,参保职工就医购药或住院时必须携带和出示本人IC卡。IC卡由参保职工个人保管,不准转借他人使用。若IC卡遗失,必须持本人身份证及时到市医保处或定点医院、协议药店办理挂失手续,挂失后可凭本人身份证到医保处申请补发IC卡。未及时挂失造成个人帐户资金被他人冒用的,由参保职工本人承担经济损失。

  6、统筹基金的作用

  用人单位缴纳的医疗保险费,划入个人帐户后的剩余部分并入社会统筹基金,参保人员住院统筹调剂共同使用。住院期间,属于政策规定由个人自负的部分,由本人交现金,或用个人帐户支付。属于统筹基金支付的住院费,在定点医院记帐。

  7、参保职工住院需个人自付的费用

  (1)先支付个人起付线(门槛费),其中年度内首次住院起付线为:一级医院400元,二级医院700元,三级医院900元。年度内首次住院的,公务员补助和补充医疗保险对一、二、三级住院对象分别给以200、300、400元的补助。年度内从第二次起住院每次起付线200元。

  (2)再支付政策规定应由个人自付的医疗费用。包括基本医疗保险用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围内规定必须部分自付和政策规定完全自付的费用。

  (3)最后分段按比例支付自负费用:起付线至1万元的政策项目内费用,在职人员一、二、三级医院分别自付8%、10%、12%,退休人员分别自付5.2%、6.5%、7.8%;1万至6万元的政策项目内费用,在职人员自付6%,退休人员自付3.9%;超出6万元以上的费用按大病互助和补充医疗保险规定的自付办法执行。其中转省内医院住院,个人先自付15%,转省外医院住院个人先自付25%,住院期间做特殊检查个人先自付30%,特殊治疗个人先自付20%,然后分段按比例支付自负费用。

  8、如何申请大病医疗互助和补充医疗保险

  参保人员年度内住院费用超过基本医疗保险封顶线6万元以上,确需继续住院治疗的,审核批准后,可继续住院治疗,年度发生额在6万元至15万元部分的政策项目内费用,由大病互助报销90%。年度内发生额在15万-30万元部分的政策项目内费用,由补充医疗保险报销50%(公务员另行由公务员医疗补助报销20%)。

  9、怎样申请特殊病种

  为妥善解决参保人员中特殊疑难病人常年门诊服药的困难,按政策规定的特殊病种比照住院待遇对待,其医疗费实行限额补贴,在统筹基金中列支。其申报审批程序是:患者向社会医疗保险行政部门提出申请,提交病史资料,填写特殊病种申请表(每年4月16日至5月15日到四楼人力资源市场特殊病种窗口办理),经医疗专家集体鉴定后,分不同病种补助部分门诊医疗费用。

  10、家庭病床的条件和申请程序

  (1)家庭病床的条件

  符合以下条件之一的参保人员,可申请建立医保家庭病床:

  ①因疾病导致的脑血管意外、肢体肌力在3级以下者;

  ②骨折牵引固定需卧床治疗者;

  ③恶性肿瘤终末期治疗者;

  ④患慢性病长期卧床不起需要连续治疗者。

  (2)申请家庭病床的程序

  符合医保家庭病床建床条件的参保人员,可向市老年病医院申请建立家庭病床,由家庭病床责任医师填写《益阳市基本医疗保险家庭病床建床登记表》,并建立患者个人健康档案,加盖医院公章并附参保人员病历本、IC卡到医保经办机构办理建床登记审批手续。

  11、下列情况,统筹基金不予支付

  (1)符合医疗照顾条件的特殊人员,在基本医疗保险范围之外的特殊医疗费用,仍按有关规定由单位或财政专项资金支付。

  (2)参保职工因工负伤、患职业病发生的医疗费用,参加工伤保险后发生的,由工伤保险基金支付,参加工伤保险前发生的,由单位负责支付。已比照认定工伤的血吸虫病人,治疗血吸虫的费用由工伤保险基金或单位支付。

  (3)参保女职工因生育发生的医疗费用,由生育保险基金支付。

  (4)参保职工因医疗事故或药事事故发生的医疗费用,分别由肇事的医疗机构、药店和直接责任人承担。

  (5)参保职工因交通事故发生的医疗费用,由肇事责任者负担(本人肇事由本人自负)。

  12、国家政策规定全部自费的医疗费是指哪些

  (1)参保职工因违法犯罪、吸毒、酗酒、自残、自杀发生的医疗费。

  (2)《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》范围以外的药品费用。

  (3)《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《基本医疗服务设施支付标准暂行办法》规定的个人自付费用。

  13、怎样办理转诊转院手续

  转诊转院是指参保者所患疾病在本地医院无法确诊或治疗的人员,经批准到异地指定医院治疗的行为。

  转诊转院病人须在市中心医院申领《益阳市医疗保险转诊转院登记表》,并到市医保处(四楼经办大厅)审批核定费用标准,开具转院介绍信,选择的医院必须是省直医疗保险定点医院(条件成熟后转长沙住院的实现同医院直接结算,届时必须选择能实现直接结算的省直医疗保险定点医院)。

  14、怎样报销医疗费用

  (1)门诊费:停卡期间用现金在定点医院、定点门诊、定点药店支付的门诊医疗费用;在异地发生的门诊费,凭IC卡和有效医疗发票(手工发票不予受理)在个人帐户中列支。个人帐户列支完后,门诊费由个人自理。

  (2)转诊转院和异地就医医疗费用报销:转诊转院和异地就医医疗费用先由个人垫付。住院费有病种费用限额的,按病种费用限额报销;无病种费用限额标准的,按转院审批的限额费用报销。

  (3)门诊和住院费报销时间:由单位医保专干或本人到医保处办理报销手续,每月审核报销一次,具体时间为每月11日―13日(节假日顺延)。

  (4)随着医疗保险IC卡制度的不断完善,城区内协议零售药店和定点医院门诊及住院都可以刷卡,城区内发生的门诊和住院费,原则上不再报销(单位未及时缴费造成停卡期间发生的住院费用,在单位缴费后方可报销)。

  15、如何接受社会监督
医疗服务接受社会各方面的监督,设立举报电话,投诉信箱和参保者来信来访制度,协调处理好医患之间的各类矛盾。参保人员在定点医院住院治疗,如发现乱检查,乱用药,乱收费等行为;在定点门诊及协议药店违规刷卡等,欢迎举报。

  举报电话:65018466501841

  联系人:彭江宁 熊锋

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